بررسی معاصر نظارت همودینامیک در محیط مراقبت های ویژه

ارزیابی همودینامیک با ارزش ترین کمکی برای معاینه فیزیکی و ارزیابی آزمایشگاهی در تشخیص و مدیریت شوک باقی مانده است. در طول سالها ، چندین روش برای اندازه گیری و روند شاخص های همودینامیکی با درجات مختلف تهاجمی تکامل یافته است. کاتتر شریان ریوی (PAC) مدتهاست که استاندارد طلای ارزیابی همودینامیکی در بیماران مبتلا به بیماری بحرانی در نظر گرفته شده است و در سالهای اخیر نشان داده شده است که نتایج بالینی را در بین بیماران در شوک قلبی بهبود می بخشد. ماهیت تهاجمی PAC اغلب به عنوان محدودیت اصلی آن ذکر می شود و توسعه فن آوری های کمتر تهاجمی را ترغیب کرده است. در این بررسی ، نویسندگان ادبیات مربوط به مکانیسم و اعتبار سنجی چندین روش حداقل تهاجمی و غیر تهاجمی موجود در بخش مراقبت های ویژه معاصر را خلاصه می کنند. آنها همچنین به روزرسانی در مورد استفاده از اکوکاردیوگرافی در کنار تختخواب متمرکز ارائه می دهند.

افشای اطلاعات: RJT با Medtronic ، Abbott ، Aria CV ، Acceleron ، Caredx ، Itamar ، Edvard Lifesc علوم ، EIDOS Therapeutics ، داروهای واژگان ، شیب و درمان های متحد ، در کمیته فرمان برای Acceleron and Abbott ، یک هیئت مشاوره تحقیقاتی برای هیئت مشاوره است. Abiomed ، و آزمایشگاه اصلی همودینامیکی برای Actelion و Merck کار می کند. AJS با Medtronic ، Abbott ، Boston Scientific ، Edvard LifeSc علوم و پیش آگهی های عمومی ، روابط مشاوره ای دارد. در کمیته های رهبری برای پویایی علمی بوستون ، Impulse ، Medtronic و Biotronik خدمت می کند. و یک ویرایشگر بخش در هیئت تحریریه بررسی قلب و عروق ایالات متحده است. این امر بر بررسی همسالان تأثیر نمی گذارد. همه نویسندگان دیگر هیچ تضاد منافع برای اعلام ندارند.

دریافت: 09 نوامبر 2021

پذیرفته شده: 07 مارس 2022

منتشر شده به صورت آنلاین: 28 آوریل 2022

جزئیات مکاتبات: Aniket S Rali ، بخش پزشکی قلبی عروقی ، مرکز پزشکی دانشگاه وندربیلت ، خیابان 1215 21 خیابان جنوبی ، سوئیت 5209 ، نشویل ، TN 37232. E: aniket. [email protected]

این کار تحت مجوز CC-BY-NC 4. 0 که به کاربران امکان می دهد کپی ، توزیع مجدد و کارهای مشتق را برای اهداف غیر تجاری امکان پذیر کند ، دسترسی آزاد است ، مشروط بر اینکه کار اصلی به درستی ذکر شود.

ارزیابی همودینامیک سنگ بنای تشخیص دقیق شوک و ارزیابی پاسخ به درمان در بیماران مبتلا به بحرانی است. واحدهای مراقبت ویژه قلبی معاصر (CICU) بیماران مبتلا به چندین بیماری مشترک را به همراه قلب بیمار مدیریت می کنند. 1-3 تعداد فزاینده ای از بیماران مبتلا به شوک سپتیک و شوک تمایز نیافته در CICU در رابطه با بیماران مبتلا به شوک قلبی زا (CS) تحت درمان قرار می گیرند. 4،5 به همین دلیل ، ارزیابی سریع و دقیق همودینامیکی برای تمایز شوک و راهنمایی های بعدی برای درمان از جمله تشدید به روشهای دارویی یا پشتیبانی گردش خون مکانیکی موقت (MCS) ضروری است. 6

تعداد بیشماری از روشهای ارزیابی همودینامیکی تهاجمی ، حداقل تهاجمی و غیر تهاجمی وجود دارد که معاینه فیزیکی را تکمیل می کند (شکل 1 و جدول 1). این تکنیک ها برای اندازه گیری پارامترهای همودینامیکی به اصول و فرضیات مختلف متکی هستند. اهداف این بررسی خلاصه کردن ادبیات موجود در مورد مکانیسم ها و اعتبار بالینی روشهای مختلف نظارت همودینامیکی و همچنین ارائه به روزرسانی معاصر در مورد استفاده از کاتتر شریان ریوی است. ما هر روش را بر اساس سطح تهاجمی آن مشخص کرده ایم.

معاینه جسمی در شوک

معاینه فیزیکی کنار تخت ، قدیمی ترین روش ارزیابی بیمار است و می تواند وجود شوک را تشخیص دهد. لکه دار شدن پوست ، اندامهای خنک و پر کردن مجدد مویرگی با مرگ و میر در بیماران مبتلا به شوک سپتیک ارتباط دارد. 7،8 به طور مشابه ، یافته های معاینه فیزیکی به شدت CS کمک می کند. ایجاد شده در سال 1967 ، طبقه بندی Killip درجه یک نارسایی قلبی (HF) پس از MI را بر اساس پیشرفت از حضور یک گالوپ S3 یا رایل جدا شده ، به ورم ریوی ، به آشکار کردن CS می کند. 9 بیانیه اجماع متخصص بالینی در مورد طبقه بندی شوک قلبی زایی ، بر اساس معاینه فیزیکی در رابطه با پروفایل های بیوشیمیایی و همودینامیکی ، انجمن آنژیوگرافی و مداخلات قلبی عروقی (SCAI) در سال 2019 بر اساس معاینه فیزیکی تدوین شد. معاینه فیزیکی SCAI می تواند بدتر شدن CS در یک پیوستار از تاکی کاردی جدا شده و فشار وریدی ژوگولار را تشخیص دهد. برای خنک کردن اندام ها ، ریل های ریوی ، الیگوریا ، ذهنیت تغییر یافته و فشار پالس باریک. به دستگیری و دستگیری. 6،8

در حالی که معاینه جسمی مطمئناً در تشخیص اولیه شوک و میزان شدت شوک نقش ایفا می کند ، ممکن است در تمایز علت شوک قابل اعتماد نباشد. در اوایل سال 1984 ، آیزنبرگ و همکاران. به مشکلات تشخیص فیزیکی توجه داشت که آنها گزارش دادند که پزشکان فقط می توانند با تشخیص فیزیکی 30 ٪ از زمان در مقایسه با نظارت بر کاتتر شریان ریوی (PAC) ، فشار گوه شریان ریوی (PAWP) را به طور دقیق تخمین بزنند. 10 به طور مشابه ، یک مطالعه 1994 توسط میموز و همکاران. دقت 56 ٪ در پیش بینی پروفایل همودینامیک بیمار به تنهایی با معاینه فیزیکی نشان داد. 11 مطالعه مشاهده ای اخیر در بزرگسالان و کودکان نادرست تشخیصی مشابهی داشته اند. 12،13 شواهد تا به امروز نشان می دهد که در حالی که این یک شاخص غربالگری مهم برای حضور و شدت شوک است ، معاینه فیزیکی به تنهایی برای تعیین علت شوک و طبقه بندی خطر کافی نیست. 14

به روزرسانی در مورد کاتترهای شریان ریوی

PAC برای اندازه گیری مستقیم پروفایل های همودینامیکی برای چندین دهه استفاده شده است. این اندازه گیری مستقیم فشارهای داخل عضلانی و همچنین تخمین های برون ده قلبی (CO) و شاخص قلبی را فراهم می کند. PAC امکان تخمین CO را با دو تکنیک فراهم می کند - FICK غیر مستقیم و گرمازدایی بولوس (TD). هرکدام مشکلات خود را دارند اما TD حتی در بازده کم و بازسازی شدید تریکوسپید نسبت به فیک غیرمستقیم ترجیح داده می شود. 15-18 در حین اندازه گیری TD ، بسیار مهم است که تزریق باید به صورت سه گانه انجام شود و تمام مقادیر در 10 ٪ یکدیگر را به حساب می آورند تا بتوانند تغییرات ضرب و شتم و تزریق دستی را به خود اختصاص دهند. علاوه بر این ، تزریق باید در همان نقطه از چرخه تنفسی برای اندازه گیری مداوم رخ دهد. 19

طبقه بندی اصلی همودینامیک Forrester در سال 1976 ، شوک و درمان CS را بر اساس PAWP ("مرطوب" در مقابل "خشک") و شاخص قلبی ("گرم" در مقابل "سرما") طبقه بندی می کند و از این طریق PAC را به عنوان سنگ بنای مدیریت اولیه CS نصب می کند. 20 هنگامی که به عنوان یک ثابت دائمی در مدیریت بیماران مراقبت های ویژه درج شد ، PAC سپس در اوایل دهه 2000 پس از مطالعات ، مورد توجه بحث و گفتگو شدید قرار گرفت و پس از مطالعات ، افزایش میزان عوارض را بدون کاهش واضح در مرگ و میر نشان داد. 21-23

آزمایش فرار در سال 2005 سپس به دنبال تعیین ایمنی و اثربخشی استفاده روزمره روز متوالی از PAC ها در بیماران بستری برای HF جبران شده مزمن بود و در نهایت هیچ فایده ای از مرگ و میر پیدا نکرد. 24 شایان ذکر است که اگرچه آزمایش فرار یک مطالعه منفی بود ، اما به جای مدیریت جمعیت CS ، روی بیماران مبتلا به HF جبران شده عمومی متمرکز نبود. متوسط فشار خون سیستولیک در گروه مطالعه 106 میلی متر جیوه و درصد بسیار کمی بود (<5%) would have met the clinical definition of CS. Although it did not meet its primary endpoint, ESCAPE’s secondary functional endpoints consistently favored PAC-directed therapy, especially in exercise capability and quality of life. 24 However, subsequent meta-analyses of the use of PAC concluded a lack of mortality benefit with PAC placement and even a trend towards harm. 25,26 In addition to unclear mortality benefit, PACs have been criticized for invasiveness and increased use of resources when there are potential alteatives, such as less invasive hemodynamic diagnostic devices. 27

PAC یک ابزار تشخیصی است ، نه یک روش درمانی. مانند هر ابزار تشخیصی دیگر ، با قرار دادن صرف آن نمی تواند مرگ و میر را بهبود بخشد. با این حال ، تفسیر مناسب از پروفایل همودینامیک PAC در زمان واقعی می تواند به راحتی تغییرات همودینامیکی را ضبط کند در حالی که سهم نسبی و شدت بطن راست (RV) در مقابل نارسایی بطن چپ (LV) در CS را ترسیم می کند. تفسیر ظریف می تواند استراتژی درمانی مناسب از جمله شروع اینوتروپ ها و همچنین تشدید به درمان MCS را راهنمایی کند. تجزیه و تحلیل گاران و همکاران از گروه کار گروهی شوک قلبی زایی نشان داد که پروفایل کامل همودینامیک PAC در CS با مرگ و میر کمتر در بیمارستان در همه طبقه بندی های SCAI همراه است حتی اگر برای علت CS ، حضور MCS و روند استفاده از PAC محلی تنظیم شود.(تنظیم شده OR: 1. 57 ؛ CI 95 ٪ [1. 06-2. 33]). این مطالعه همچنین نشان داد که یک پروفایل همودینامیک ناقص PAC ، خطر مرگ و میر مشابه در بیمارستان را برای عدم وجود پروفایل PAC به هیچ وجه ، که آنها نظریه پردازی می کنند ، ممکن است به دلیل دست کم گرفتن سهم RV در CS باشد. بر این اساس ، جدیدترین دستورالعمل های انجمن قلب و عروق اروپا ، ارائه بالینی HF حاد نه تنها توسط CO و PAWP مبتنی بر Forrester ، بلکه با حضور فشار دیاستولیک پایان RV بالا را طبقه بندی می کند. 29

محاکمه فرار مزایای بالقوه PAC را در مراکز با حجم بالا نشان داد ، شاید بازتابی از سودمندی آن در بین کسانی که در ارزیابی همودینامیکی تجربه بیشتری دارند. 11 با اجازه دادن به ارائه دهندگان پزشکی برای تصمیم گیری های آگاهانه بهتر ، PAC در نهایت می تواند مرگ و میر را در بیماران مبتلا به CS بهبود بخشد. در یک مطالعه مشاهده ای توسط رانک و همکاران. تجزیه و تحلیل پایگاه داده ملی بستری های ملی برای بیماران بستری مبتلا به CS حاد (236156 نفر) ، درمان با PAC با کاهش قابل توجهی (31 ٪) در مرگ و میر در بیمارستان ، کاهش 17 ٪ در میزان بستری HF 30 روزه و شش برابر همراه بود. افزایش استفاده از دستگاه کمک LV و پیوند قلب ارتوتوپی در هنگام بستری مجدد. 30 هرناندز و همکاران. همچنین دریافت که علیرغم کاهش اخیر در استفاده از PAC در بیماران مبتلا به CS ، درمان با ارزیابی PAC منجر به مرگ و میر کمتر در بستری در شاخص می شود (915،416 = n = 35. 1 ٪ در مقابل 39. 2 ٪ ، یا 0. 91 ، 95 ٪ CI [0. 88-0. 95]؛ پ<0.001). 31 These, among other recent studies, have certainly revived discussion and debate about the need for appropriately interpreted PAC profiles as a powerful tool in CS management. 32,33 While these studies have advocated for the role of PAC hemodynamic assessment in CS, randomized controlled trials will help solidify it.

مقایسه مانیتور همودینامیکی حداقل تهاجمی و غیر تهاجمی با خروجی قلبی اندازه گیری شده توسط کاتتر ریوی

نظارت همودینامیکی با حداقل تهاجمی

شاخص پالس نظارت مداوم برون ده قلبی

ترمودیل حسی ترانسپولئال یا دستگاههای رقیق کننده لیتیوم ، مانند سیستم نظارت بر پالس کانتور CO (PICCO) (سیستم های پزشکی پالس/GetInge) و سیستم LIDCO (Lid-Coplus ، Lidco) ، CO را به ترتیب با ترمودیلوی ترانسوریسیک و رقیق کننده شاخص لیتیوم تخمین می زند. 34،35 آنها نسبت به PAC کمتر تهاجمی هستند زیرا قلب را عرضی نمی کنند ، اما هنوز هم نیاز به دسترسی مرکزی دارند. PICCO با تزریق یک بولوس مایع سرد از طریق یک کاتتر وریدی مرکزی و اندازه گیری ترمودیلوشی حاصل از طریق یک کاتتر شریان فمور با ترمیستور انجام می شود. 27 منحنی ترمودیلوشی (دمای خون در مقابل زمان) توسط معادله استوار ت-هامیلتون تخمین زده می شود. CO اندازه گیری شده توسط PICCO نشان داده شده است که در توافق قابل قبول است (R = 0. 97 ، P<0.0001) with PAC-based intermittent bolus thermodilution estimation of CO in critically ill patients. 36 Once calibrated with thermodilution, PiCCO algorithmically incorporates pulse contour analysis for continuous CO and stroke volume variation measurement, quantitative estimation of extravascular lung water (EVLW), and other calculated hemodynamic parameters. However, frequent recalibration is required. 37

در یک مطالعه از 20 بیمار بستری شده در بخش مراقبت های ویژه (ICU) پس از جراحی قلب با خط شریانی و نظارت بر PAC ، مقایسه متقابل شرکت مشتق از PAC با تخمین PICCO و LIDCO انجام شد. میانگین اندازه گیری CO مشابه بود ، اگرچه دقت در طول تغییرات پویا در CO. 34 یک مقایسه متقابل بین PAC ، PICCO و LIDCO نشان داد که اندازه گیری محکم بین دستگاه های دینامیکی CO در بیماران جراحی پس از کارت ویزیت بدون اختلال عملکرد قلبی قابل توجه است. آریتمی ، یا ناهنجاری های دریچه ای (PAC-PICCO R = 0. 85 ، P = 0. 0019 ؛ PAC-LIDCO R = 0. 83 ، P = 0. 0028) ، نشان می دهد که عدم دقت قبلی ممکن است الگوریتمی اصلاح شده باشد. 38 در بین بیماران مبتلا به CS ، مطالعات مقایسه PAC با PICCO با همبستگی کافی با شاخص قلبی ، از جمله در بیماران مبتلا به ناهنجاری های دریچه یا آریتمی مشاهده شد. 3940 PICCO همچنین نشان داده شده است که با اکوکاردیوگرافی transthoracic در برآورد برون ده قلبی ، تطابق را نشان می دهد. 27،35

موقعیت کاتتر وریدی مرکزی و همچنین وجود دستگاه های MCS می تواند بر صحت اندازه گیری PICCO تأثیر بگذارد. هارنر و همکاران. برآوردهای قابل توجهی پایین تر در شاخص عملکردی قلبی هنگامی که کاتترها در یک مکان استخوان ران به جای دسترسی وریدی ژوگولار استاندارد یا زیرکلاوی قرار گرفتند ، در یک مکان استخوان ران قرار گرفتند ، هرچند که تکرارهای بعدی الگوریتم های نظارت بر PICCO برخی از مقررات را برای اصلاح موقعیت کاتتر وریدی دارند. 41 کسر تخلیه جهانی مشتق از ترمودیلوی ، تا به امروز دقت بیشتری نسبت به شاخص عملکردی قلبی مشتق از ترمودیلوتینال بدون در نظر گرفتن محل کاتتر وریدی نشان داده است. 41،42 دقت PICCO همچنین می تواند تحت تأثیر MCS باشد ، مانند ضد پمپ بالون داخل آئورت (IABP). 39 دستگاه هر افزودنی را در طول پشتیبانی IABP به عنوان یک سیستول جدید تشخیص می دهد و در نتیجه تخمین نادرست از ضربان قلب انجام می شود. ادبیات در مورد نظارت بر PICCO با سایر اشکال MC مانند دستگاه های کمک بطن یا اکسیژن رسانی غشای خارج از بدن ونو و شریانی پراکنده است.

اخیراً ، از نظارت PICCO همچنین در اندازه گیری الاستانس شریانی مؤثر (EA) با استفاده از تنومتری کاروتید کمکی استفاده شده است ، که به عنوان نسبت بین فشار سیستولیک مرکزی مرکزی و حجم سکته مغزی تعریف شده است. EA به عنوان جایگزینی برای مقاومت عروقی سیستمیک هنگام اندازه گیری LV Afterload و اندازه گیری جداسازی بطن-شریانی که در حالت های شوک رخ می دهد ، پیشنهاد شده است. 6،43

سیستم PICCO می تواند تخمین کیفی EVLW را ارائه دهد و به عنوان ابزاری در مدیریت و پیش آگهی آسیب حاد ریه ، سندرم پریشانی حاد تنفسی (ARDS) و ورم ریوی قلبی ارائه شده است. 27،44 با تزریق بولوس شور سرد ، از پایین آمدن منحنی ترمودیلوی برای برآورد حجم کل ریوی و حرارتی استفاده می شود ، و سپس EVLW به عنوان تفاوت حجم خون داخل رحمی و حجم حرارتی داخل عضلانی تخمین زده می شود. 27،45 هدف قرار دادن EVLW در سپسیس و مدیریت ARDS فوایدی را نشان نداده است. یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی چند متری از 350 بیمار هیچ فایده ای از EVLW در مقابل فشار وریدی مرکزی (CVP) در تعادل سیال هدایت شده در شوک سپتیک یا ARDS نشان نداد. 46 در واقع ، همبستگی کمی بین برآورد EVLW و زیرگروه شوک یا مرگ و میر ICU گزارش شده است. 47،48 با توجه به تکامل ارزیابی تعادل سیال در سالهای اخیر ، مطالعات آینده نگر در مقیاس بزرگتر در تعیین ابزار برآورد EVLW با نظارت PICCO در بیماران مبتلا به بیماری بسیار مهم خواهد بود.

مشابه PICCO ، سیستم LIDCO اندازه گیری CO را با رقیق کننده لیتیوم با رقیق کننده تولید یک منحنی غلظت در طول زمان فراهم می کند. یک شاخص کلرید لیتیوم در یک خط وریدی مرکزی یا محیطی تزریق می شود ، سپس غلظت شریانی لیتیوم با استفاده از قرعه کشی سریال از طریق سنسور خط شریانی اندازه گیری می شود. 49 با سه اندازه گیری رقت پی در پی ، ضریب خطا در اندازه گیری CO به اندازه 5 ٪ در بیماران با همودینامیکی پایدار و با تهویه مراقبت ویژه است. به نظر می رسد 50 عدم دقت اولیه گزارش شده در تغییرات پویا CO در الگوریتم های بعدی بهبود یافته است ، هرچند به ویژه بیماران مبتلا به اختلال شدید قلبی (کسری از اکسپرسینگ LV [LVEF]<45%), MCS, valvular dysfunction, and arrhythmias were excluded. 34,38 It remains unclear to what extent these hemodynamic assessments affect clinical outcomes. Furthermore, an important caveat is that these systems only assess CO and do not provide the complete hemodynamic picture (including pulmonary artery pressure, PAWP, etc.) which is more valuable than any one parameter alone. 28

تجزیه و تحلیل کانتور پالس بی تحرک

سیستم FLOTRAC/Vigileo (ادواردز Lifesc علوم) از تجزیه و تحلیل کانتور پالس حاصل از خط شریانی برای برآورد حجم سکته مغزی استفاده می کند. هنگامی که داده های جمعیت شناختی بیمار را از طریق مانیتور ویگیلو ترکیب می کند ، می تواند تخمین های CO ، شاخص قلبی و تغییر حجم سکته مغزی را با دقت زیر حد متوسط ارائه دهد. 35 این تکنیک نیازی به کالیبراسیون با CO با اندازه گیری PAC ندارد بلکه تخمین هایی از فشارهای داخل قلبی مانند CVP ، PAP یا فشار گوه مویرگی ریوی را ارائه نمی دهد. 35،51

FloTrac به دلیل همبستگی ضعیف با CO اندازه گیری شده PAC، با درصد خطای بسیار متغیر (تا 68٪) در تمام نسل های مانیتور و در چندین مطالعه و تنظیمات (ICU، بیماران پس از عمل، شوک سپتیک) مورد انتقاد قرار گرفته است. 51-56 در حالی که کاربرد آن در تخمین دقیق شاخص قلبی محدود است، ممکن است در روند تغییر در شاخص قلبی به عنوان نشانه پاسخگویی حجم مفید باشد. 57-59

مانیتورینگ همودینامیک غیرتهاجمی

پایش برون ده قلبی غیرتهاجمی

مانیتور غیرتهاجمی برون ده قلب (NICOM، Cheetah Medical) با جریان های متناوب AC از طریق جریان خون ضربانی قفسه سینه، بیومپدانس داخل قفسه سینه را اندازه گیری می کند. سپس به طور غیر مستقیم حجم ضربه ای را به عنوان مشتق تغییر در دامنه سیگنال NICOM بین سیستول و دیاستول محاسبه می کند. این اندازه گیری به انتشار جریان های الکتریکی نوسانی از طریق حفره سینه بستگی دارد.

Studies evaluating the validity of the use of NICOM when compared with PAC have yielded mixed results. Squara et al. assessed CO in post-cardiac surgery patients by both NICOM and thermodilution by PAC and demonstrated that NICOM was a reliable method of measuring CO in this cohort. 60 Rich et al. then demonstrated that NICOM was comparable to PAC in precision when assessing hemodynamics in patients with pulmonary artery hypertension. 61 However, NICOM has not been reliable in assessing hemodynamics in patients with CS and acute decompensated HF. In a cross-sectional prospective clinical trial, Rali et al. found that NICOM correlated poorly with indirect Fick and thermodilution measurements of CO in patients with CS. 62 It is plausible that these errors in measurement may be a result of interstitial and pulmonary edema and increased preload states in patients with chronic HF and low flow state in CS. The correlation did not improve with normalization of the cardiac index>2. 2 l/min/m 2 یا با دستیابی به وضعیت euvolemic (CVP

تونومتری پلاناسیون شریانی

تونومتری پلاناسیون شریانی به صورت غیرتهاجمی شکل موج فشار آئورت را به عنوان همبستگی همودینامیک قلبی تخمین می زند. این کار با قرار دادن یک سنسور فشار (تونومتر) روی مچ دست انجام می شود تا تا حدی شریان رادیال را صاف کند و نبض شریانی را بگیرد. سپس شکل موج پالس حاصل از الگوریتم تبدیل فوریه برای تخمین شکل موج فشار آئورت مرکزی استفاده می کند. 63 از آنجایی که کانتور شکل موج فشار شریانی در درجه اول توسط نیرو و مدت جهش بطنی، امپدانس آئورت و مقاومت عروق محیطی تعیین می شود، می توان آن را برای تخمین همودینامیک از جمله CO کالیبره کرد. سیستم T-line Ò (Tensys® Medical) یک چاه است.- تونومتر applanation شناخته شده که همودینامیک را با کالیبره کردن خودکار یک تجزیه و تحلیل کانتور پالس تونومتری شعاعی بر اساس اطلاعات دموگرافیک و بیومتریک بیمار تخمین می زند. 35, 64, 65

تونوتری شریانی دقت در اندازه گیری فشار خون ضرب و شتم ضرب و شتم و میانگین فشار شریانی (MAP) در بیماران جراحی بیهوش شده و بیماران غیر قلبی به شدت بیمار را نشان داده است. 66-69 با این حال ، در بیماران مبتلا به بیمار مبتلا به HF شدید ، آریتمی یا اختلالات دریچه ای ، تخمین نقشه با تونوتری شریانی نسبت به نظارت خط شریانی سنتی دقیق تر است ، با یک خطای نزدیک به 40 ٪ گزارش شده است. 70 مطالعه اثبات مفهوم کوچک با مقایسه برآوردهای CO از تنومتری شریانی با PAC در بیماران مبتلا به بیماری بحرانی نشان داد که تنومترهای شریانی با موقعیت مناسب و کالیبره شده قادر به تخمین CO با حاشیه 23-34 ٪ خطا هستند. 71،72 با این حال ، یک مطالعه پیگیری در مقایسه با اندازه گیری شریانی با اندازه گیری PAC در بیماران تحت عمل جراحی عمده شکم ، میزان خطای 43 ٪ داشت. 73 تنومتری کاربردی به شدت تحت تأثیر داروهای واسواکتیو ، چاقی و آریتمی قرار می گیرد و در تغییرات همودینامیکی بزرگ یا تغییر در لحن عروقی دقت را از دست می دهد. 69،70

تنومتری شریانی در حال افزایش تخمین های همودینامیکی در یک محیط سرپایی است ، با استفاده امیدوار کننده در غربالگری فشار خون بالا ، آپنه انسدادی خواب ، بیماری عروق کرونر و هیپرتروفی LV از جمله سایر آسیب شناسی ها. 63 همچنین پتانسیل به عنوان جایگزینی برای سونوگرافی داپلر برای اندازه گیری فشار خون در بیماران مبتلا به دستگاه کمک LV دارد و ممکن است به عنوان یک وسیله پوشیدنی مداوم مفید باشد. 74،75 با این حال ، پیشرفت های بیشتری برای آن لازم است تا فشار خون شریانی به طور مداوم و تخمین CO در بیماران مبتلا به بیماری بحرانی داشته باشد.

تجزیه و تحلیل کانتور پالس مشتق از روش گیره حجم

Clearsight (ادواردز حفاظت شده) و شکل موج فشار شریانی غیر تهاجمی (CNAP ، CNSystems) سیستم های اندازه گیری همودینامیکی غیر تهاجمی ، CO را از طریق فتوپیلتیسموگرافی شکل موج شریانی فشار انگشت تخمین می زنند. در این دستگاه های روش گیره حجم ، یک باند انسداد در اطراف انگشت فشار خارجی مورد نیاز برای نگه داشتن حجم خون شریانی مداوم در انگشت را در کل سیستول و دیاستول تنظیم می کند. 27 سپس از تجزیه و تحلیل کانتور پالس حاصل برای برآورد تنوع حجم CO و سکته مغزی استفاده می شود.

در محیط جراحی و در بیماران ICU با همودینامیکی پایدار ، Clearsight و CNAP هنگام کالیبراسیون با ترمودیلوشی و خطای 25-45 ٪ در هنگام کالیبراسیون خودکار ، حدود 25 ٪ خطای را نشان داده اند. 73،76-78 با این حال ، پاکسازی و CNAP معمولاً در عمل بالینی کالیبره نمی شوند ، و مطالعات بزرگتر ICU حاشیه های بسیار بالاتری از خطا و انحراف استاندارد اندازه گیری در اندازه گیری های پاکسازی خودکار از بیماران شوک تمایز نشده را نشان می دهد. 79،80 پاکسازی و CNAP به ویژه تحت تأثیر تغییرات همودینامیکی قرار دارند که نیاز به ارزیابی مجدد ، استفاده از وازوپرسور ، آریتمی و اختلالات شریانی محیطی دارند ، که ممکن است کاربرد گسترده آنها را در ارزیابی دقیق همودینامیکی بیماران مبتلا به بیماری بحرانی محدود کند. 77،81

داده های اخیر نشان می دهد که Clearsight و CNAP ممکن است برای ردیابی پاسخگویی سیال مفید باشد. Boisson و همکاران. دریافت که پاکسازی ترمودیلوشی در مقابل PICCO در اتاق عمل با افزایش دقیق در CO پس از 250 میلی لیتر مایع مایع ، کالیبره شده است. 77 در بیماران ناپایدار همودینامیکی ، پاکسازی خودکار کالیبراسیون قادر به افزایش در MAP و شاخص قلبی با گذشت زمان با احیا مایعات بیماران در اورژانس یا پاسخ سریع بود. 82،83 به طور مشابه از فتوپلتیسموگرافی انگشت برای اندازه گیری نسبت دامنه پالس استفاده شده است ، که به عنوان نسبت فشار پالس در انتهای مانور والسالوا به قبل از شروع Valsalva تعریف شده است ، که می تواند PAWP را در بیماران HF تخمین بزند و همچنین به شناسایی HF بستری کمک کند. بیماران با افزایش خطر وقایع HF 30 روزه. 84،85

تجزیه و تحلیل شکل موج وریدی غیر تهاجمی

ظرفیت بالا ، سیستم وریدی با انطباق کم به دلیل محدودیت در جمع آوری و اندازه گیری سیگنال های وریدی با فرکانس پایین ، به طور گسترده ای در مانیتورهای همودینامیکی غیر تهاجمی مورد مطالعه قرار نگرفته است. اخیراً از تجزیه و تحلیل شکل موج وریدی غیر تهاجمی (NIVA) برای اندازه گیری فاصله وریدی استفاده شده است و از این طریق وضعیت حجم و PAWP را برآورد می کند.

NIVA technology uses piezoelectric sensing over the superficial wrist veins to detect and amplify venous signaling, then applies a Fourier transformation and algorithm to the signal to estimate PAWP. 86 An initial study comparing NIVA estimates of PAWP to right heart catheterization measurements demonstrated a sensitivity of 80% and specificity of 53% in detecting a PAWP of>18 میلی متر گرم87 با پالایش بیشتر ، از فناوری NIVA ممکن است به عنوان یک کمکی یا جایگزین برای سیستم های نظارت بر PAP قابل استفاده مانند قلبی استفاده شود ، که به نوبه خود نشان داده شده است که در بهبود تشدید HF و بستری ها مفید است. 87-89 NIVA همچنین به عنوان روشی برای هدایت حجم حجم در طول همودیالیز پیشنهاد شده است. 86 با این حال ، کاربرد بستری NIVA هنوز ارزیابی نشده است.

اکوکاردیوگرافی مراقبت های ویژه (CCE) با افزایش در دسترس بودن دستگاه های اکوکاردیوگرافی موبایل و فرصت های آموزشی ، محبوبیت قابل توجهی کسب کرده است. 90 ماهیت غیر تهاجمی CCE به ویژه جذاب است و اکوکاردیوگرافی مدتهاست که به عنوان یک اندازه گیری قابل اعتماد از همودینامیک تأیید شده است. 91،92

در حالی که دامنه کامل برنامه CCE از حدود این بررسی فراتر می رود ، شایان ذکر است که CCE می تواند تمام همودینامیک پیشرفته را با دقت نسبی تخمین بزند و ردیابی شاخص زمان سرعت آئورت (VTI) ابزاری قابل اعتماد برای ردیابی تغییر در CO در طول زمان یا در است. پاسخ به تجویز مایعات. 93،94 CCE همچنین اطلاعات حیاتی در مورد جزئیات ساختاری قلبی مانند ناهنجاری حرکات دیواره منطقه ای اضافه می کند. آسیب شناسی دریچه ای ؛و اختلال عملکرد دیاستولیک. 93 یافته های اکوکاردیوگرافی به تفسیر مناسب از داده های همودینامیکی ، مانند تنظیم مجدد tricuspid مؤثر بر تفسیر CVP کمک می کند. جنتزر و همکاران. به تازگی کشف شده است که LVEF در پذیرش اندازه گیری شده توسط اکوکاردیوگرافی ترانسکوراسیک رسمی در HF حاد با مراحل شوک SCAI ارتباط دارد (P

آموزش و صلاحیت مناسب در بین غیر سلطان نگوگرافی مهمترین محدودیت در استفاده گسترده CCE است. در حالی که برنامه های آموزش CCE توسط چندین سازمان حرفه ای ارائه شده است ، هیچ اجماع رسمی فعلی در مورد تعداد ساعات آموزش یا امتحانات لازم برای اطمینان از صلاحیت وجود ندارد. 97 در پاسخ به این امر ، انجمن اکوکاردیوگرافی آمریکا اخیراً گواهینامه هیئت مدیره اکوکاردیوگرافی مراقبت های ویژه را برای تلاش برای استاندارد سازی مهارت های CCE تهیه کرده است. 98

چندین روش حداقل تهاجمی و غیر تهاجمی برای ارزیابی پارامترهای همودینامیکی وجود دارد. بسیاری از این روشها هنوز هم برای استفاده گسترده به بهینه سازی و اعتبارسنجی نیاز دارند. به طور موقت ، پروفایل همودینامیک جامع تهاجمی بیماران در شوک با اکوکاردیوگرافی ، و در موارد منتخب ، PAC - که به نظر نمی رسد نتایج بالینی را بهبود بخشد - در اطمینان از تشخیص به موقع و درمان بهینه ، به ویژه در جمعیت فزاینده ای که به طور فزاینده ای از بیماران بهبود می یابد ، مهم استروز مدرن CICU.